Japan-America Society of Indiana
2012 Annual Gala

Tuesday, June 12, 2012
Indiana Roof Ballroom, Indianapolis

Registration Deadline: Tuesday, June 5, 2012. No refunds after this date.
お申込締切：2012年6月5日(火曜日)。同日以降のご返金はいたしかねますのであらかじめご容赦ください。

恐れ入りますが、英語にてご記入を願います。

Contact Information(ご連絡先)

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Please List Guest Names　(ご参加社名をご記入ください):

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Registration Fees (お申込費用)

Please select one of the following four options:

Patron Corporate Table of 8 (8人掛けパトロン･コーポレート・テーブル)     $2000
Corporate Table of 8 (コーポレート・テーブル)                                                $1000
Patron Individual (パトロン・個人)                                                                     $250
Individual (個人)                                                                                                    $100

* Patrons' Reception (from 5:30 pm to 6:30 pm) limited to Sponsor and Patron guests.

* パトロン”でお申込みいただいた方のみ、5:30-6:30pmまでのパトロン･レセプションにご参加いただけます。
その他の皆様は、6:30pm以降に会場にお出かけください。

Payment Method（お支払い方法）

Check (小切手)

Online Credit Card　(クレジットカード)

Send me an invoice (ご請求書をお送りさせていただきます。)

Japan-America Society of Indiana 2012 Annual Gala